不出款后收费无风险

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被撞伤谎称“自行摔伤” 骗取医保基金被追回

2017-08-04 09:01:18 来源:福建法治(zhi)报

法院:社会医疗保险属公共利益

福建法治报-不出款后收费无风险在线8月4日讯  被撞伤后,对方未及时垫付医疗费,为了减轻医疗费用的负担,便谎称不慎摔伤,启动了医保。该起交通事故引发的赔偿纠纷起诉到法院后,承办法官发现了这一细节,为医保中心追回3万多元医保基金。

2016年(nian)8月,未成(cheng)年(nian)人小林(lin)驾(jia)驶无(wu)牌二(er)轮电动车不小心撞倒行人李(li)某。李(li)某受伤后(hou)被送往福(fu)州市第二(er)医院(yuan)治(zhi)疗(liao),住(zhu)院(yuan)103天(tian),花(hua)费(fei)医疗(liao)费(fei)92782.66元(yuan)。后(hou)经鉴定,李(li)某伤残等级为十级伤残。治(zhi)疗(liao)过(guo)程中,小林(lin)家属未及(ji)时垫(dian)付医疗(liao)费(fei)。李(li)某为减轻医疗(liao)费(fei)用负(fu)担(dan)隐瞒交通事(shi)故事(shi)实,谎称自(zi)行摔(shuai)倒,申请(qing)启(qi)动医疗(liao)保险基金(jin),出院(yuan)后(hou)报销医保费(fei)用共计33076.31元(yuan)。

随后,双方因赔偿(chang)事项(xiang)(xiang)协(xie)商不成,李某(mou)向罗源县人民法院(yuan)起诉(su),要求小林及其法定监护人赔偿(chang)各(ge)项(xiang)(xiang)经(jing)济损(sun)失(shi)210675.66元。

今(jin)年5月9日,双方申请(qing)法(fa)院(yuan)对该(gai)协议(yi)进行司法(fa)确(que)认。然而,承办法(fa)官在审查过程中(zhong)发现李某住(zhu)院(yuan)期间(jian)花费(fei)的(de)医疗费(fei)92782.66元(yuan)中(zhong),有33076.31元(yuan)是由(you)医保统筹基金支付的(de),调解协议(yi)签订之时该(gai)笔医保费(fei)用并未退还罗源(yuan)县(xian)医保中(zhong)心,损害(hai)了医保中(zhong)心的(de)合法(fa)权益,故调解协议(yi)不符合法(fa)律规定,不予以确(que)认。

此(ci)后,双(shuang)方对此(ci)反应强烈:李某以其不(bu)知情(qing)且经济(ji)困(kun)难为由(you),拒绝(jue)将不(bu)当获(huo)得(de)的医保(bao)(bao)补助退还(hai)医保(bao)(bao)机构;小林的法(fa)定监护人以签订协议医药(yao)费已包含医保(bao)(bao)费用为由(you),拒绝(jue)再支(zhi)付医疗费用。对此(ci)。承办法(fa)官释法(fa)析理,详细说明相关法(fa)律规定,并将情(qing)况(kuang)通知县医保(bao)(bao)中心。

最(zui)后,在法官主持调解下,小(xiao)林的法定监护(hu)人当(dang)场(chang)支付给李某各项赔(pei)偿(chang)款17万元(yuan),李某向县医(yi)(yi)保(bao)中心退缴医(yi)(yi)保(bao)费33076.31元(yuan)。

法官释法

社(she)会(hui)(hui)医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)事(shi)(shi)关公共(gong)利(li)(li)益(yi),侵权人(ren)和被侵权人(ren)都不(bu)能从中获取额外利(li)(li)益(yi)。如果(guo)已经支付(fu)了(le)医(yi)疗(liao)费(fei)的社(she)会(hui)(hui)医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)机构没有参加(jia)该案(an)诉(su)讼(song)的,人(ren)民法院应(ying)当(dang)向其通知本案(an)的情况(kuang),支持其行(xing)使追偿(chang)权。《中华人(ren)民共(gong)和国社(she)会(hui)(hui)保(bao)险(xian)法》规定,应(ying)当(dang)由第三人(ren)负担的医(yi)疗(liao)费(fei)用不(bu)纳入基(ji)本医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)基(ji)金支付(fu)范(fan)围(wei)。当(dang)事(shi)(shi)人(ren)因交通事(shi)(shi)故等情况(kuang)达成赔偿(chang)协(xie)议,以欺(qi)诈(zha)、伪造证明材料或者其他(ta)手段骗取社(she)会(hui)(hui)医(yi)疗(liao)保(bao)险(xian)金或者其他(ta)社(she)会(hui)(hui)保(bao)障待遇(yu),情节(jie)严重的将以诈(zha)骗公私(si)财(cai)物(wu)的行(xing)为追究刑事(shi)(shi)责任。

(本报记者(zhe) 林珊 通讯员 王(wang)美贞)

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